|
5. Место рождения: ____________________________________ 6. Образование (учебное заведение, специальность и год окончания) _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Семейное положение________________________________________________ 8. Сфера деятельности, должность (в настоящее время): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Религиозные взгляды (вероисповедание): ______________________________ 10. Перенесенные в прошлом (наиболее серьезные) заболевания (когда, какие): ______________________________________________________________________ 11. Состояние здоровья в настоящий момент: ______________________________ 12. Принимали ли участие в семинарах, проводимых Л.Г. Пучко и Г.А. Непокойчицким (сколько и когда) _________________________________________________ 13. Вы работаете с вибрационными рядами по методике Л.Г. Пучко? (да, нет) ____ 14. Опишите наиболее значимые результаты, полученные Вами в области Многомерной медицины:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________ 15. Имеются ли результаты, подтвержденные документально? (какие, когда): ___________________________________________________________________________ 16. Откуда Вы узнали о МКММ им. Л.Г. Пучко? ____________________________ 17. Для чего Вы хотите вступить в МКММ им. Л.Г. Пучко? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 18. Ваш почтовый адрес: _______________________________________________ ____________________________________________________________________ 19. Контактные телефоны: _____________________________________________ 20. Электронная почта (e‑mail): _________________________________________ 21. Дата заполнения: 22. Подпись: — 125 —
|