|
Рекомендованные дозы антипсихотиков при лечении депрессии с психотическими симптомами еще четко не установлены, но представляется, что подходящими могут быть дозы немного меньше применяемых при лечении острых психозов, возможно, вследствие фармакокинетического взаимодействия с антидепрессантами. Таким образом, лечение антипсихотиками начинают с 4-6 мг галоперидола или другого препарата в эквивалентной дозе, в дополнение к полным дозам антидепрессанта с индивидуальной коррекцией дозы по мере необходимости. Комбинации низкопотентных нейролептиков (например, тиоридазина, мезоридазина или хлорпромазина) с ТЦА или близкими им циклическими антидепрессантами следует избегать, вследствие риска дополнительного антихолинергического воздействия и развития ортостатической гипотензии. Комбинации антипсихотиков с СИОЗС считаются эффективными. Холинолитические, седативные и гипотензивные побочные эффекты у СИОЗС не выражены, но они могут усиливать экстрапирамидные побочные симптомы типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин обладают сравнительно более высокой способностью подавлять печеночный метаболизм препаратов, разрушаемых изоферментом P450 2D6. Следовательно, они с большей вероятностью, чем сертралин или циталопрам будут вызывать повышение уровня типичных нейролептиков в крови, и, соответственно, усиливать их побочные эффекты или токсичность. Комбинированные препараты антидепрессанта и антипсихотика[29] не рекомендуются к применению, т. к. они не позволяют врачу отрегулировать схему индивидуально. По этой причине мы также не рекомендуем амоксапин[30], антидепрессант, метаболиты которого обладают некоторым нейролептическим действием; хотя амоксапин считается эффективным при депрессии с психотическими симптомами. Холинолитическое действие многих ТЦА зачастую является достаточным для профилактики развития экстрапирамидных побочных явлений. Поэтому при комбинированной схеме лечения дополнительное назначение антихолинергических препаратов обычно не требуется. Если их применение все же необходимо, то следует иметь в виду возможность быстрого появления холинолитических побочных эффектов, включая делириозную симптоматику. Важный клинический аспект состоит в том, что типичные нейролептики сами способны вызывать появление маскообразного лица, акинезию и притупление аффекта, которые можно принять за симптомы депрессии.[31] Поэтому в случае комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками более достоверными индикаторами улучшения могут быть другие симптомы-мишени, такие как сон, чувство вины или психотические проявления. — 61 —
|