|
В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы. Стандарт лечения психических расстройств предусматривает точную диагностическую оценку перед началом применения терапии, а эффективность выбранной терапии должна быть документально подтверждена. Этот стандарт оставляет широкие возможности для принятия клинического решения. Клиницист должен осознавать, что полученные в контролируемых исследованиях результаты не всегда оправданы в реальных клинических ситуациях. Больные, отбираемые в научные исследования, составляют лишь часть всех больных, нуждающихся в лечении. Обычно они относительно молоды, не получают другой лекарственной терапии, не имеют серьезных заболеваний и согласны получать плацебо в течение нескольких недель. Высказанные противоречия подтверждаются коллективным опытом разработки Международных стандартов лечения психических расстройств. После долгих дебатов выяснилось, что за исключением первого этапа алгоритма веских научных данных в пользу последующего выбора терапии нет. Очень немного исследований посвящались неудачам начала терапии, резистентным больным или курсам лечения, прерванным из-за возникновения побочных эффектов. Для панического расстройства, например, большинство доступных в литературе исследований поддерживало использование имипрамина в качестве первого курса терапии. Собравшиеся эксперты, однако, решили рекомендовать ингибиторы обратного захвата серотонина, несмотря на то, что контролируемых исследований в то время было еще недостаточно. В итоге специалисты решили создать алгоритм, фактически отражающий их клиническое предпочтение, но дополнительно определили степень доказательности подтверждения того или иного выбора: «А» — подтвержденные в нескольких контролируемых исследованиях; «В» — подтвержденные в открытых и пилотных (предварительных) исследованиях и «С» — описанные в виде отдельных клинических наблюдений. Этот компромисс соответствует философии настоящей книги — представить клиническую психофармакологию с позиции реальной практики, используя в качестве информационных источников строгие научные данные. В духе практицизма вначале мы излагаем основные принципы терапии, которыми следует руководствоваться при лечении психических заболеваний и которые являются общими при проведении любой психофармакотерапии. Перед началом лечения.1. Перед назначением психотропной терапии важно быть уверенным в диагнозе. Если диагноз не был установлен, должны быть определены основные диагностические гипотезы и разработан систематический подход для выяснения диагноза. Например, депрессивные, психотические или кататонические состояния могут быть следствием не только психического, но и соматического заболевания, злоупотребления психоактивными веществами или побочного действия проводимой психофармакотерапии. — 5 —
|