|
При лечении любого маниакального больного необходимо обеспечить спокойную обстановку. Требуется ясно и твердо установить ограничения и уменьшить действие провоцирующих факторов. Если госпитализированные больные пытаются симулировать прием препаратов, необходимо контролировать этот процесс и использовать жидкие формы, например цитрат лития. В случае отказа от лечения ввиду нарушения критики, свойственной психическим заболеваниям, требуется недобровольная госпитализация, которая оформляется в судебном порядке. Терапевтически резистентная мания Предикторами низкой эффективности лития при лечении мании являются недостаточный эффект терапии литием в анамнезе, частая смена фаз, симптомы дисфории, смешанные аффективные состояния, коморбидные психические расстройства (включая расстройства личности) и сопутствующие соматические заболевания. Соматические заболевания могут затруднять достижение адекватной концентрации лития в крови. Например, при заболеваниях почек нарушается экскреция лития и, следовательно, требуется тщательный мониторинг как концентрации лития, так и солевого баланса. При дисфункции синоатриального узла возникает вопрос, безопасно ли использовать литий в отсутствие водителя ритма? Деменция, даже в легкой форме, также затрудняет применение лития (как и других психотропных препаратов), поскольку повышается риск развития лекарственной энцефалопатии. Сочетание маниакального эпизода с любым соматическим заболеванием или с неаффективным психическим расстройством приводит к тому, что больной либо не получает адекватные дозы лития, либо слабо реагирует на них. Если после 2-3 недель приема терапевтических доз нормотимиков не наступает заметного улучшения, следует задуматься, нет ли у больного какого-либо сопутствующего соматического или психического заболевания, включая злоупотребления лекарственными препаратами, которое мешает достижению эффекта. При недостаточной эффективности комбинации лития и нейролептиков может помочь один из противосудорожных препаратов — вальпроевая кислота или карбамазепин. В настоящее время многие клиницисты сразу назначают вальпроевую кислоту в качестве препарата выбора при лечении биполярного расстройства. Некоторые больные, резистентные как к литию, так и к противосудорожным препаратам, хорошо реагируют на комбинированную терапию. При этом можно по-разному комбинировать противосудорожные препараты (вальпроевую кислоту, карбамазепин, габапентин, ламотриджин и клоназепам)[52] с литием и нейролептиками. Однако при комбинированной терапии возрастает риск неврологических побочных явлений, особенно у пожилых больных. Существуют данные об успешном комбинировании вальпроевой кислоты с карбамазепином у больных, резистентных или интолерантных к литию. Вследствие фармакокинетических взаимодействий дозу вальпроевой кислоты следует увеличить, а дозу карбамазепина уменьшить. Кроме того, карбамазепин может ускорять метаболизм одновременно назначаемых нейролептиков и бензодиазепинов, которые метаболизируются через систему цитохрома P450 3A4 (см. ниже раздел «Применение противосудорожных препаратов в психиатрии»). При очень тяжелых маниях, когда препараты первой линии неэффективны, применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). Преимуществом ЭСТ является быстрое наступление эффекта. Часто ремиссия достигается после 6 сеансов (сеансы проводятся 3 раза в неделю). ЭСТ не относится к методам первой линии, в частности из-за того, что лечение биполярного расстройства требует длительной профилактической терапии, которая не может проводиться с помощью ЭСТ. ЭСТ безопасна и эффективна у больных, получающих литий или нейролептики. При использовании вальпроевой кислоты или карбамазепина повышается судорожный порог, что требует некоторой коррекции лечения. — 121 —
|