Рис. 13.2. Вторая попытка Карен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»
При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире. Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобы действовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могут использовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можно научить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat & Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить его компетентность.
Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.
В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).