Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Понимание природы этой уязвимости и ее учет в клинической практике имеют решающее значение для эффективности терапии. К сожалению, слишком часто происходит так, что терапевты не замечают уязвимости пациентов с ПРЛ или забывают о ней. Проблема в том, что если чувствительность кожи у пострадавших от ожогов очевидна, то эмоциональная уязвимость людей часто недоступна для непосредственного наблюдения. По причинам, которые я буду обсуждать позже, индивиды с ПРЛ могут иногда производить на окружающих (включая терапевтов) обманчивое впечатление менее уязвимых, чем на самом деле. Одно из последствий такого положения вещей состоит в том, что восприимчивость пациентов с ПРЛ гораздо труднее понять, о ней гораздо труднее помнить, чем о болезненной чувствительности обожженной кожи. Мы можем представить, какую боль испытывает человек, потерявший кожный покров; гораздо труднее для большинства из нас вообразить, что чувствует эмоционально уязвимый человек и каково это – не иметь психологической «кожи». Именно такие проблемы встают перед индивидами с ПРЛ.

Гнев и пограничное расстройство личности

Проблемы с гневом были непременной составляющей описаний пограничного расстройства личности в каждом издании DSM начиная с 1980 года. В психоаналитической школе (напр., Kernberg, 1984 ) чрезмерный враждебный аффект рассматривается в качестве основного этиологического фактора ПРЛ. Бо?льшая часть современной терапии индивидов с ПРЛ нацелена на интерпретацию поведения в свете предполагаемой враждебности и агрессивных намерений, лежащих в его основе. Один известный психоаналитик однажды сказал мне, что любой звонок пациента на домашний телефон психоаналитика по сути есть акт агрессии. Почти каждый раз, когда я демонстрирую видеозапись психотерапевтического сеанса с одной из моих пациенток, аудитория истолковывает молчание, отчужденность или пассивность пациентки как агрессию по отношению ко мне. Во время групповой терапии пациенты нашей клиники часто рассказывают, какого труда им стоит убедить других терапевтов или психиатров в том, что их поведение (по крайней мере, какие-то его аспекты) не выражает гнева и враждебности.

Несомненно, чувство гнева и враждебное/агрессивное поведение играют в ПРЛ важную роль. Однако с моей точки зрения другие отрицательные эмоции, такие как печаль и депрессия; стыд, вина и унижение; страх, тревога и паника имеют такое же важное значение. Само собой разумеется, что чрезвычайно чувствительный человек, испытывающий постоянные трудности с эмоциональной регуляцией, будет иметь определенные проблемы с гневом. Однако приписывание подобных трудностей всем или большинству индивидов с ПРЛ зависит, по-моему, скорее от того, кто интерпретирует поведение индивида, чем от фактического поведения или его мотивации. Часто вывод о враждебном намерении делается исключительно на основе отрицательных для терапевта поведенческих последствий. Если поведение пациента не удовлетворяет или раздражает терапевта, значит, именно этого пациент и добивается – может быть, сам того не осознавая. Я думаю (хотя и не располагаю данными, способными подтвердить мое мнение), что тенденция усматривать в действиях пациентов гнев и агрессию, а не страх и отчаяние, может быть связана с полом наблюдателя. Одно из немногих действительных поведенческих различий между полами состоит в том, что мужчины агрессивнее женщин (Maccoby & Jacklin, 1978 ); возможно, поэтому мужчины более склонны усматривать агрессивные намерения в поведении пациенток. Ученые, которые делали акцент на гневе и совладании с враждебными мотивами как ключевом этиологическом факторе ПРЛ, – мужчины (напр., О. Кернберг, Дж. Гандерсон и Дж. Мастерсон) [1].