Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Когда фармакотерапия проводится основным терапевтом

Хотя обычно в ДПТ психотерапия отделяется от фармакотерапии, иногда делать это нецелесообразно. Пациент может не иметь возможностей для вспомогательного лечения, особенно в сельской местности, где просто может не быть необходимых специалистов. Или же, если терапевт имеет соответствующее медицинское образование, такое разделение может нарушать принципы его личной практики. Специалистам, которые совмещают психотерапию и фармакотерапию, ДПТ предлагает следующие рекомендации.

1. Знакомство с современной научной литературой по фармакотерапии. Объем научной литературы по фармакотерапии ПРЛ постоянно растет, и специалисту очень важно всегда быть осведомленным о последних достижениях и открытиях в этой области. Необходимо помнить о том, что реакции на определенные препараты у индивидов с ПРЛ могут отличаться от реакций других категорий пациентов, даже если они соответствуют тем же диагностическим критериям оси I. Например, депрессивная пациентка с ПРЛ и депрессивная пациентка без ПРЛ могут нуждаться в разных режимах фармакотерапии – некоторые медикаменты могут еще больше ослаблять поведенческий контроль, что остается особой проблемой при терапии ПРЛ (Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, George, Nathan, Shulz, & Perel, 1985 ).

2. Изучение медицинской истории пациента и риска субстанциональной зависимости. Злоупотребление алкоголем и наркотиками – особая проблема индивидов с ПРЛ, поэтому пациенты могут также злоупотреблять назначенными им медикаментами. Особенно это касается бензодиазепиновых препаратов, которые по этой причине лучше назначать как можно реже или вообще не назначать. Злоупотребление иногда очень трудно обнаружить (и контролировать, если оно обнаружено). Это одна из основных причин того, почему в стандартной ДПТ фармакотерапия и психотерапия разделяются. Терапевт должен время от времени по существу говорить о проблеме злоупотребления медикаментами, анализируя с пациентом факторы, которые ведут к обману и которые способствуют честности. Другими словами, терапевт должен помогать пациенту анализировать «за» и «против» обмана или сокрытия информации о злоупотреблении медикаментозными препаратами. Терапевт должен периодически подчеркивать влияние обмана или сокрытия информации пациентом на состояние терапевтических отношений.

3. Медикаменты, которые могут привести к летальному исходу, нельзя назначать склонным к суицидальным действиям индивидам. Терапевты должны быть очень осторожными, назначая медикаментозные препараты, которые могут использоваться для передозировки с целью самоубийства. Общий принцип состоит в том, что если у пациента есть история неправильного употребления медикаментов или передозировки, ему не следует давать доступа к таким дозам препаратов, которые могут нанести вред. Для одних пациентов это будет означать резкое сокращение доз медикаментов; для других – передачу контроля за дозировкой другим людям из их окружения; для всех пациентов это означает рецепты на ограниченные дозы препаратов, которые могут быть использованы повторно. Если пациентам по финансовым соображениям лучше покупать большой объем медикаментов сразу, нужно разработать метод выдачи медикаментов малыми дозами.