Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

3. Разработка плана решения проблем

Когда проблема и ее детерминанты установлены, пациенту и терапевту необходимо договориться о программе ослабления препятствующего терапии поведения. Эта программа должна основываться на результатах анализа поведения. Она может быть сосредоточена на проблемах мотивации и изменении обстоятельств, обучении необходимым для желаемого поведения навыкам, ослаблении тормозящих эмоций, изменении убеждений и ожиданий или управлении средовыми детерминантами. Как и при решении всех остальных терапевтических проблем, специалист должен словесно подчеркнуть и моделировать подход решения проблем.

4. Реагирование при отказе пациента изменить препятствующее терапии поведение

Иногда пациент с ПРЛ просто отказывается подчиняться требованиям терапии. Пациент может утверждать, что ему не нужно посещать психотерапевтические сеансы так часто, отказываться от ролевой игры или выполнения домашних заданий, отказываться соблюдать другие терапевтические договоренности, требовать от терапевта излечения, не проявляя сотрудничества, или упрекать специалиста в бездействии.

В этих случаях терапевт должен вовлечь пациента в обсуждение общих терапевтических задач, а также напомнить о договоренностях, достигнутых в начале терапии, которые были условием прохождения терапевтической программы. Как и в случае других целей ДПТ, используемая при этом стратегия – «заговорить проблемное поведение насмерть».

Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы избегать ненужного противостояния. Если проблема не кажется важной, лучше ее оставить. Обучение отступлению очень важно для специалиста ДПТ, как и умение «выбирать бой». Однако терапевт должен быть готов к тому, чтобы бороться и выигрывать некоторые сражения ради блага пациента. Не следует называть пациента безразличным или ленивым, обвинять в неумышленном саботаже терапии или применять какие-либо другие уничижительные и негативные характеристики.

Если пациент отказывается следовать терапевтическим требованиям, необходимо рассмотреть возможность «отпуска от терапии» или направления пациента к другому специалисту. При этом всегда нужно подчеркивать, что именно пациент должен будет выбирать между «отпуском» или прекращением терапии, а не клиницист. Специалист подчеркивает, что он заботится о пациенте и надеется, что совместными усилиями они смогут выйти из сложившегося положения. Такую беседу следует проводить только тогда, когда испробованы менее радикальные средства – как с пациентом, так и с группой супервизии и консультирования.