Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Структурированные экспозиционные процедуры

Хотя многие стратегии ДПТ усиливают терапевтическую экспозицию, работа с травмами, вызванными сексуальным насилием, требует более формального применения экспозиционных процедур. Другие травматические события – смерть близкого родственника, транспортная катастрофа – также могут требовать структурированного подхода. Эти цели выходят на первый план на втором этапе терапии, когда терапевт сочетает ДПТ с более организованным подходом к экспозиции. На этом этапе почти каждый сеанс должен быть посвящен применению терапевтической экспозиции, обычно с помощью мысленной реконструкции травматических сигналов, ассоциирующихся с пережитым насилием. Чтобы поддержать внимание и сохранить ориентацию пациента, терапевт обычно просит его подробно и последовательно описать травматическое событие (включая зрительные, моторные, слуховые, обонятельные и соматические сигналы, а также последовательность мыслей и действий пациента). Сеансы терапевтической экспозиции могут записываться на пленку. Пациентам следует практиковаться в терапевтической экспозиции в промежутках между сеансами. Даже при применении контролируемых доз эта терапевтическая процедура создает такой сильный и подчас непредсказуемый стресс, что откладывается до тех пор, пока не достигается устойчивый контроль над целями первого этапа. При определенных обстоятельствах для начальной экспозиции пациента полезна госпитализация. Формальные экспозиционные процедуры были разработаны Э. Фоу (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Grayson, 1985 ) и М. Горовицем (Horowitz, 1986 ) и вполне могут быть адаптированы ко второму этапу терапии.

Процедуры когнитивной модификации

Связи между когнитивной обработкой, эмоциями и действиями характеризуются сложностью и многовекторностью. Клиническая статистика включает многочисленные свидетельства того, что у индивидов с ПРЛ происходит когнитивное искажение событий; обычно за счет избирательного внимания, преувеличения событий, абсолютизации выводов и дихотомического (черно-белого) восприятия мира. Суицидальные и пограничные пациенты также склонны к когнитивной жесткости, которая усугубляет все другие присутствующие когнитивные проблемы. Когнитивные теории эмоций и эмоциональных расстройств (например, Arnold, 1960, 1970; Beck et al., 1979; Beck et al., 1990; Lazarus, 1966; Mandler, 1975; Schachter & Singer, 1962; Lang, 1984 ) предполагают, что когнитивная оценка событий индивидом выступает первичной детерминантой эмоциональных реакций. Дж. Янг (Young, 1987; Young & Swift, 1988 ) предположил, что в основе расстройств личности лежат ранние неадаптивные схемы; как начальное восприятие раздражителя, так и когнитивное развитие этого восприятия считаются очень важными. Многочисленные эксперименты и теоретические изыскания показывают, что когнитивные ожидания и правила, или имплицитные и эксплицитные представления относительно причинно-следственных факторов, выступают столь же важными детерминантами действия (обзор литературы по этой теме см. в: Hayes et al., 1989 ). Различные виды когнитивной терапии, основанные на когнитивных теориях эмоций, нацелены на изменения типичной оценки, правил и когнитивного стиля индивидов в качестве первого шага в устранении эмоциональных и поведенческих трудностей.