Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Обычно выявление причинно-следственных связей в поведении основано на правилах или отношениях «если… то…», которые могут не осознаваться пациентом. Комментируя, терапевт говорит: «Если ваша реакция Х , тогда наступает Y ». (И наоборот, при наблюдении и описании закономерностей терапевт замечает: «Как любопытно: Х и Y всегда взаимосвязаны».) Например, если пациент говорит, что ему хочется ударить терапевта, адекватный комментарий состоит в том, что пациент испытывает гнев по отношению к терапевту или чувствует себя в угрожающем положении. Если пациент избегает ситуации, он может быть испуган или, возможно, считает ситуацию безнадежной. Решение возобновить учебу, например, может подразумевать, что у пациента есть уверенность в своих силах. Терапевту следует быть крайне осторожным в выводах о сознательном стремлении пациента к определенным последствиям поведения, особенно если эти последствия болезненны или социально неприемлемы. При этом важно помнить о концепциях и посылках, описанных в главах 2 и 4.

4. Оценка трудностей принятия или отклонения гипотез

Пациент может не распознать повторяющиеся закономерности или причинно-следственные связи своего поведения. В некоторых случаях пациент узнает закономерности или причинно-следственные связи, но ему трудно признать это перед терапевтом либо принять реальность этих закономерностей или причинно-следственных связей. Каждая из этих альтернатив должна анализироваться совместно с пациентом, если пациент и специалист расходятся во мнениях относительно их наличия. В то же время терапевт должен отслеживать собственные предубеждения и трудности отказа от «инсайтов». Вполне возможно, что предложенный инсайт неадекватен. При обсуждении этих моментов очень важно, чтобы терапевт уважал точку зрения пациента; более того, терапевт должен давать пациенту понять (как прямо, так и опосредованно), что пациент и клиницист вовлечены в совместную деятельность, предполагающую сотрудничество сторон. Таким образом, подход к расхождению во мнениях не должен быть оценочным, а возможные трудности пациента при распознавании закономерностей и причинно-следственных связей в своем поведении должны обсуждаться в объективной и доброжелательной манере. Пациент часто предлагает собственные инсайты и интерпретации как поведения терапевта, так и паттернов своего взаимодействия с ним (или же, если речь идет о групповой терапии, терапевта с другими пациентами). Терапевту следует быть открытым к признанию таких паттернов и подтверждению инсайтов пациента, если это уместно. Такое обоснование должно предшествовать попыткам выявления проекций пациента, враждебного отношения, недостаточных навыков в построении инсайтов или скрытых мотивов для смещения направленности обсуждения на поведение специалиста. Особенно в тех случаях, когда паттерн представляет собой далеко не образцовое поведение терапевта, специалист имеет прекрасную возможность подкрепить обоснованные наблюдения и смоделировать невраждебный, неоценочный самоанализ. Эта тема подробнее обсуждается в главах 12 и 15.