Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Границы в стационарном отделении, касающиеся суицидального поведения пациентов и препятствующего терапии поведения, могут отличаться от границ, устанавливаемых индивидуальным терапевтом. Непосредственный контроль поведения пациентов может иметь большее значение отчасти и потому, что этого ожидает сообщество. Таким образом, персонал среднего звена может разработать правила и виды поведения в стрессовых ситуациях, которые будут отличаться от правил, установленных индивидуальным терапевтом. Эти правила могут отражать заботу специалистов среднего звена о благополучии не только индивидуальных пациентов, но и всего отделения в целом. Вероятно, потребуется определить более специфические и привязанные к данному контексту категории препятствующего терапии поведения, чтобы это поведение (со стороны как терапевтического персонала, так и пациентов) было своевременно замечено. В условиях долгосрочного стационарного лечения специалисты среднего звена могут нести основную ответственность за генерализацию навыков. В таких условиях пациент скорее обратится к медсестре, а не к индивидуальному терапевту. Как и при терапии в поддерживающей группе, ценность подобного подхода будет определяться эффективностью вне группы поведения, которое действенно внутри группы. Обучение пациента тому, как быть хорошим пациентом, не имеет первичной ценности для индивидов с ПРЛ. Мой опыт показывает, что с этой ролью многие пациенты справляются без труда.

При терапии, проводимой персоналом среднего звена, и в других контекстах имеется по крайней мере один руководитель (а иногда много руководителей). В таких случаях необходимо уточнить цели этих лиц. Как правило, они следят за соблюдением правил лечебного учреждения специалистами и пациентами. Обычно они также несут ответственность за поведение терапевтов; таким образом, их цель – обеспечение ДПТ со стороны терапевтов.

Конфликты, связанные с ответственностью за цели

Как я уже упоминала в главе 4, еженедельные консультативные встречи – форма ДПТ, предназначенная для терапевтов. Мой опыт показывает, что если этому уделяется достаточно внимания и если весь терапевтический коллектив проникается духом ДПТ и ее диалектической направленностью, конфликты вокруг ответственности за цели возникают редко и не имеют серьезного характера. Секрет такого сотрудничества – в ясном представлении о соответствии терапевтических целей определенным формам терапии, а также об иерархии целей для каждой формы терапии. Например, в стандартной ДПТ, которая применяется в моей клинике, ведущие тренинга навыков должны четко уяснить, что ослабление парасуицидального и суицидального поведения не является их приоритетной целью, за нее отвечает основной терапевт. При угрозе такого поведения ведущий тренинга навыков направляет пациента к его индивидуальному терапевту, а не занимается составлением антисуицидального контракта или госпитализацией пациента. Второй компонент сотрудничества (подробнее об этом рассказывается в главе 13) – философия ДПТ, согласно которой члены терапевтического коллектива не обязаны стремиться к единообразию по отношению к пациентам. Таким образом, если два члена терапевтического коллектива занимаются тренингом межличностных навыков и их позиции противоречат друг другу, именно пациент должен решить (с помощью своего основного терапевта), чему он будет учиться, а что придется оставить. Третья составляющая единства членов терапевтического коллектива – взаимное уважение. При возникновении конфликтов применяются диалектические стратегии и модель решения проблем. Однако враждебность и осуждение могут свести все усилия на нет.