Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

ДПТ требует активного участия как пациента, так и терапевта. Во время индивидуальных и групповых психотерапевтических сеансов пациент должен сотрудничать с терапевтом для решения терапевтических задач. В промежутках между сеансами пациент должен выполнять домашние задания; кроме того, он должен придерживаться определенных соглашений относительно суицидального поведения и образа жизни. Как видим, многие виды поведения пациента могут создавать проблемы в терапии. Точно так же терапевт, который не обеспечивает эффективного лечения или своим поведением затрудняет сотрудничество с пациентом, тоже препятствует терапии. Поведение пациента, о котором я здесь говорю, вписывается в концепцию «сопротивления», применяемую в психодинамической и психоаналитической школах. Упомянутое выше поведение терапевта относится к аналитической категории «контрпереноса» (по крайней мере в тех случаях, когда этот термин несет отрицательную смысловую нагрузку). Это поведение также входит в категорию «факторов отношений» в более широком психотерапевтическом контексте.

«Мотыльки» и «привязчивые» пациенты

Парасуицидальные пациенты и пациенты с ПРЛ печально известны своей склонностью к преждевременному прекращению терапии (Gunderson, 1984; Richmen & Charles, 1976; Weissman et al., 1973 ). Однако по собственному опыту я знаю, что пациенты с ПРЛ обычно делятся на две категории: «мотыльки» и «привязчивые». Пациентам-«мотылькам» трудно систематически проходить терапию, они, образно выражаясь, порхают туда-сюда. Посещаемость у таких пациентов эпизодическая, соглашения часто нарушаются, терапия или терапевтические отношения не становятся для них приоритетными. Терапия с этой категорией пациентов редко сосредоточивается на отношениях с терапевтом, если только сам специалист не инициирует дискуссию на эту тему. Обычно пациент вовлечен в более приоритетные отношения с одним или несколькими людьми вне терапии – родителями, супругом, партнером. Телефонные звонки терапевту обычно касаются личного кризиса пациента, а не проблем с терапевтом. Бо?льшая часть межличностной энергии пациента затрачивается не на терапевтические отношения, а на альтернативные. Если альтернативные отношения надежны, пациент может пропускать психотерапевтические сеансы или бросить терапию. Обычно предыдущие терапевтические отношения у таких пациентов недолгие. Важный препятствующий терапии фактор – отсутствие эмоционального контакта с терапевтом.

На другом полюсе находится «привязчивый» пациент. У таких индивидов чуть ли не моментально устанавливаются прочные отношения с терапевтом. Пациент почти не пропускает психотерапевтических сеансов, а если не может прийти, как правило, просит (или даже требует) перенести встречу на другое время. Пациент заинтересован и может действительно нуждаться в более длительных сеансах, более частых встречах или телефонных звонках терапевту в промежутках между сеансами. С самого начала значимым акцентом терапии становятся трудности терапевтических отношений. Часто терапевт выступает основным источником поддержки для пациента, а отношения с ним – основными межличностными отношениями. «Привязчивые» пациенты редко бросают терапию. Им очень трудно перенести отсутствие терапевта, если он, например, уезжает в отпуск; с самого начала терапии они боятся ее окончания. Многие из этих пациентов имеют историю длительных терапевтических отношений, которые подкрепляют их поведение привязанности[26]. Важный аспект препятствующего терапии поведения у этой категории пациентов – неспособность толерантно относиться к специалистам, которые часто не могут удовлетворить их потребности.